Vous envisagez de souscrire à un contrat mutuelle santé ? Pour faire le meilleur choix, vous avez besoin de comprendre les mécanismes de remboursement des mutuelles. Les mutuelles santé choisissent librement leurs modes de remboursement qui sont indexés sur le tarif de convention de la Sécurité sociale. L’Assurance maladie a fixé des tarifs de base pour tous les actes médicaux. La complémentaire santé propose un taux de remboursement qui couvre tout ou partie des dépenses de santé non pris en charge par l’Assurance maladie.
Mais alors comment calculer le remboursement de votre mutuelle santé ? Nous allons vous expliquer ce qu’est la BRSS (la Base de Remboursement de la Sécurité Sociale), avant de nous pencher sur le mode de calcul de la part mutuelle basée sur la BRSS. Enfin, il est important de connaître les autres modes de remboursement que peut proposer une mutuelle santé.

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Qu’est-ce que la BRSS : Base de remboursement de la Sécurité sociale ?

La Base de remboursement de la Sécurité Sociale, appelée aussi Tarif de Convention (TC), est une grille tarifaire selon laquelle l’Assurance maladie fixe le montant des remboursement accordés au patient pour tous les actes médicaux. Il peut s’agir d’une consultation chez le médecin-généraliste, de soins dentaires, de frais d’hospitalisation ou d’optique par exemple.
Chaque professionnel de santé fixe le montant de ses honoraires en fonction de la nature de l’acte médical, de son niveau de spécialisation et du secteur d’activité (secteur 1 ou 2).
La Sécurité sociale prend en compte les mêmes critères pour définir la BRSS d’un acte médical. Vous percevrez ainsi un remboursement de l’Assurance maladie qui varie entre 30 et 100 % de la BR. Prenons l’exemple d’une consultation chez un médecin généraliste dont la BR est fixée à 25 €. L’Assurance sociale vous remboursera 70 % du BRSS, soit 17,50 €, somme à laquelle il faudra retrancher 1 € de participation forfaitaire, soit au total 16,50 €.
La mutuelle santé utilise cette BRSS comme référence pour fixer ses taux de remboursement, généralement exprimés en pourcentage (%). Pour aider les assurés à interpréter un niveau de remboursement mentionné en % dans un contrat d’assurance santé, la loi Hamon du 17 mars 2014 exige la simplification des clauses. En effet, nombreux sont les assurés qui ne comprennent pas ce que représente concrètement un taux de remboursement. Les mutuelles doivent donc présenter des exemples chiffrés précis pour chaque pourcentage présenté.
Connaître le montant du BR est donc capital afin d’opter pour le niveau de garantie qui vous convient. Vous trouverez tous les montants remboursés pour chaque acte médical sur le site ameli.fr.

Si vous n’avez aucune idée du nom de votre mutuelle, consultez notre article qui explique comment faire pour savoir le nom de sa mutuelle ?

Comment calculer le remboursement de ma mutuelle en fonction de la BRSS ?

Après le remboursement de l’Assurance maladie, le décompte des soins est transmis à votre mutuelle santé afin de compléter la part non-prise en charge (par voie de télétransmission). On appelle cette part le ticket modérateur, c’est-à-dire le montant qui reste à votre charge après remboursement de la Sécurité sociale et la déduction des sommes forfaitaires.
Comment fait la complémentaire santé pour calculer votre part de remboursement ?
Très souvent exprimés en pourcentage, les taux de remboursement sont de 100 %, 200 %, 300 % (ou plus) de la BR. Cela signifie que la mutuelle santé accepte de rembourser 3 fois le Tarif de Convention de l’Assurance maladie pour un taux de 300 %.
Un exemple de calcul est plus parlant :

  • Vous consultez un spécialiste, et cela vous coûte 100 €.
  • Sur ce montant, la BR est fixée à 27 €, vous serez donc remboursé par la Sécurité sociale la somme de 18,90 € moins 1 € forfaitaire, soit 17,90 €.
  • Votre complémentaire vous rembourse 200 % de la BR, soit 54 € (27 € x 2).
  • Il reste donc à votre charge 28,10 € (100 € – 17,90 € – 54 €).

Plus le taux en pourcentage est élevé, plus vous avez de chance d’obtenir un meilleur remboursement des dépassements d’honoraires.

Quels sont les autres modes de remboursement d’une mutuelle ?

Les complémentaires santé utilisent majoritairement la BRSS pour fixer ses taux de remboursement. Mais il existe d’autres bases de calcul. Pour bien comprendre les remboursements de votre mutuelle, vous pouvez aussi lire notre article sur : comment comprendre le tableau des garanties de votre mutuelle.

La base du ticket modérateur

Comme expliqué plus haut, le ticket modérateur est la part restante à la charge de l’assuré, après avoir été remboursé par l’Assurance maladie. La complémentaire santé décide de rembourser le montant exact du ticket modérateur.

La base du forfait

Généralement prévus pour les soins dentaires ou d’optique, les complémentaires santé garantissent un remboursement forfaitaire. Si elle prévoit un montant de 400 € de forfait pour vos lunettes, vous percevrez au maximum cette somme, déduction faite de la part de l’Assurance maladie (- 1 € forfaitaire).

La base du PMSS

Chaque année est fixé le Plafond Mensuel de Sécurité sociale. En 2019, il est de 3 377 €. Si votre complémentaire santé vous rembourse 20 % du PMSS sur un acte médical, cela revient à un montant remboursé de 675 € (- 1 € forfaitaire).

La base des frais réels

Habituellement prévu dans les contrats de santé « haut de gamme », le remboursement sur frais réels est le système le plus avantageux pour l’assuré. La complémentaire santé rembourse l’intégralité des dépenses de soins qui ne sont pas pris en charge par l’assurance sociale.