Connaissez-vous dans le détail le contrat de votre complémentaire santé (votre mutuelle) ? Comprenez-vous, par exemple, votre grille de remboursements, aussi appelé le tableau de garanties ? Si ce n’est pas le cas, sachez que vous n’êtes pas le seul ! Si vous n’êtes pas initié, le monde des mutuelles peut rapidement paraître quelque peu nébuleux. En effet, chaque organisme fonctionne différemment. Cela se traduit par des modes et des montants de prise en charge différents. De plus, le vocabulaire des mutuelles comporte certaines abréviations.
Or, les frais médicaux peuvent être très coûteux. En effet, certains soins ne sont que très peu couverts par le régime obligatoire, voire pas du tout. Il est donc important que vous sachiez déchiffrer les conditions du contrat de votre complémentaire santé. Cet article vous explique comment comprendre le tableau de garanties de votre mutuelle.
Les sigles et le vocabulaire d’un tableau de garanties
Comme beaucoup de secteurs, celui des mutuelles santé comporte son propre vocabulaire. De nombreux sigles ou abréviations sont utilisés dans les grilles de remboursements. Vous trouverez ci-dessous la signification des sigles les plus courants.
- BR : Ces initiales signifient « Base de Remboursement ». Sur certains documents, vous pouvez trouver le sigle BRSS qui signifie « Base de Remboursement de la Sécurité Sociale ». La signification des deux sigles est identique. En clair, c’est le tarif réglementé fixé par la Sécurité Sociale. Par exemple, si vous allez consulter votre médecin traitant (conventionné de secteur 1) pour une visite de routine, le tarif de la consultation (ou BR) est de 25 €. Vous pouvez retrouver les différents tarifs en vigueur sur le site de l’assurance maladie Ameli,
- FR : Ce sigle signifie « Frais Réels »,
- € : Le sigle monétaire de l’euro est utilisé pour exprimer une prise en charge sur la base d’un forfait,
- % BR + € : Cette combinaison est composée de deux sigles que nous avons vus précédemment : « Base de Remboursement » et « Forfait »,
- TM : C’est l’abréviation de « Ticket Modérateur ». Le TM correspond à la différence entre la BR et le montant remboursé par la Sécurité Sociale.
Enfin, vous pouvez aussi rencontrer d’autres abréviations simples telles que M (Mutuelle), RO (Régime Obligatoire), PASS (Plafond Annuel de la Sécurité Sociale) et PMSS (Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale).
Les types de remboursements que l’on trouve sur un tableau de mutuelle
Suivant votre contrat de complémentaire santé, les montants remboursés peuvent être calculés de différentes façons. Ils sont définis dans le tableau de garanties.
Pour mieux comprendre comment on calcule un remboursement de mutuelle, consultez notre article : COMMENT CALCULER LE REMBOURSEMENT DE MA MUTUELLE ?
Remboursement en pourcentage
La BR sert à calculer les montants remboursés par la Sécurité Sociale. Votre mutuelle santé peut également l’utiliser pour calculer sa prise en charge en appliquant un pourcentage sur la BR. Dans le cas spécifique des frais maladie, le pourcentage s’applique sur la BR minorée d’un euro (participation forfaitaire).
Remboursement aux frais réels
Sur le même principe que vos frais de déplacement par exemple, un remboursement « FR » est fait sur la base de votre dépense réelle.
Remboursement sur la base d’un forfait
Le forfait (généralement annuel) correspond à une somme d’argent maximum allouée pour couvrir vos frais médicaux. Au-delà de ce forfait, vous ne pouvez plus être remboursé. Il existe un forfait spécifique pour chaque acte médical.
Remboursement sur la base du Ticket Modérateur
Dans cette situation, la complémentaire santé prend en charge le Ticket Modérateur à 100%.
Combinaison d’un pourcentage et d’un forfait
Concrètement, cela signifie que pour certains actes, votre mutuelle santé vous remboursera un pourcentage de la BR plus un montant correspondant à votre forfait annuel.
Les types de soins que l’on trouve dans le tableau des garanties
Suivant vos besoins, vous pouvez être amené à solliciter différents types de prestations médicales. Vous trouverez ci-dessous le détail des cinq grands postes de dépenses de l’assurance maladie. Votre complémentaire santé peut vous rembourser une partie ou l’entièreté des prestations incluses dans chaque poste.
Il y a tout d’abord ce que l’on appelle les soins courants ou « frais maladie ». Ils correspondent à des consultations chez votre médecin généraliste ou chez un spécialiste. Ces soins incluent également les analyses et imageries médicales. Enfin, les soins infirmiers, la kinésithérapie et l’orthophonie font aussi partie de cette catégorie.
Ensuite, vous avez les frais dits de pharmacie. Comme son nom l’indique, il s’agit des médicaments que vous devez acheter. Ces frais sont parfois classés dans la catégorie ci-dessus.
La troisième catégorie est liée aux frais d’hospitalisation. Ce poste inclut les frais de séjour dans un établissement médical, les honoraires des professionnels de la santé et toute dépense associée à votre séjour à l’hôpital.
Un autre poste de dépenses correspond aux frais dentaires. Détartrage, traitement d’une carie, mise en place de prothèses dentaires ou d’implants, orthodontie, parodontologie… sont autant d’activités incluses dans ce poste.
Enfin, la dernière catégorie relève des frais d’optique. Dans ce poste, vous trouverez les dépenses pour vos lunettes (monture et verres), l’achat de lentilles et la chirurgie réfractive par exemple.
Un exemple pour comprendre les garanties de votre mutuelle
Imaginons que vous avez eu 550 € de frais d’orthodontie pour votre enfant. La BR correspondante, que vous pouvez retrouver sur le site de l’assurance maladie, est de 193,50 €. La Sécurité Sociale vous rembourse 100 % de la BR. Vous avez donc droit à une prise en charge de 193,50 € au titre du régime obligatoire.
Qu’en est-il maintenant de votre complémentaire santé ? Supposons que, selon la grille de votre mutuelle santé, vos frais d’orthodontie sont couverts à hauteur de 125 % BR + 200 €. Cela signifie que votre mutuelle vous remboursera 25 % de la BR puisque vous devez soustraire les 100 % de la BR déjà pris en charge par la Sécurité Sociale. En plus de ce montant, votre mutuelle pratique un forfait annuel de 200 € par acte. Au total, elle vous versera donc 248,40 € (soit 25 % de 193,50 € + 200 €).
La différence entre vos remboursements (193,50 € + 248,40 €) et votre dépense (550 €), soit 108,10 €, reste donc à votre charge.
